Buchungs-Scheine

Leistungsempfänger Vor- und Nachname *

Telefonnummer Empfänger *

Leistungserbringer Vor- und Nachname *

Leistungsbeschreibung * (z. B. Rasen gemäht, Fenster geputzt)

Fahrt von – nach

Gefahrene Kilometer

Datum der Leistung *

Anzahl der Stunden * (z. B. 1,00 oder 1,50)

Hinweis an das Büro

Nur das Büro bucht. Die Stunde geht vom Sozialkonto an den Leistungserbringer (Kategorie 241 Hausbesuch).

Besuchte Person *

Leistungserbringer Vor- und Nachname *

Telefon Erbringer

Fahrt von – nach

Gefahrene Kilometer

Datum des Besuchs *

Anzahl der Stunden

Hinweis an das Büro

Bitte den Schein nach Möglichkeit ausdrucken und zur Behandlung mitnehmen. Danach Foto oder Scan hier mitschicken.

Patient Vor- und Nachname *

Datum der Behandlung *

Anzahl der Stunden * (z. B. 1,00)

Untersuchung / Behandlung

Uhrzeit von

Uhrzeit bis

Begleitperson Vor- und Nachname (muss Mitglied sein) *

Telefon Begleitperson *

Transport von – nach

Gefahrene Kilometer

Foto oder Scan (jpg, png oder pdf)

Hinweis an das Büro